Betamethasondipropionat Gentamicinsulfat

[erasmus]

Guten Abend,

wir haben folgende Rezeptur vorliegen:
Betamethasondipropionat 0,02g
Gentamicinsulfat 0,2g (!)
Eucerin cum aqua ad 20,0 g

Betamethasondipropionat ist zwischen einem pH von 4-8 stabil. Das Wirkoptimum von Gentamicinsulfat liegt bei pH 7,8.
Laut den NRF-Rezepturhinweisen können wir diese Rezeptur herstellen, wenn der pH-Wert mit Natriumhydrogencarbonat auf 7-8 eingestellt wird.

Mache ich jetzt aber den Plausicheck wird auf die pH-Korrektur nicht hingewiesen.
Können Sie mir sagen, ob ein pH-Wert-Einstellung auf 7-8 notwendig ist.
Falls ja, könnte man dann nicht auch Trometamol verwenden?

Vielen Dank

[Susanne Ulmer]

Hallo Erasmus,

derzeit werden in unserem automatisierten Check die pH-Werte bzw. die rezeptierbaren pH-Bereiche der Stoffe untereinander geprüft. Bethamethasondipropionat hat gemäß Literatur einen rezeptierbaren pH-Bereich von 4-8 und Gentamicinsulfat einen Bereich von 4,5-8. Daher bekommen Sie keine Hinweise bzgl. der pH-Werte im Check-Ergebnis.

Bei Ihrer pH-Wert-Problematik handelt es sich um eine stoffbezogene Eigenschaft des Gentamicinsulfats, welche derzeit in unserem Check noch nicht abgebildet ist. Wir sind aber schon fleissig dabei stoffbezogene Eigenschaften in unsere Datenbank zu übernehmen. Bei einigen Stoffen werden diese bereits angezeigt (Bsp. Betamethasonvalerat in Basiscreme DAC). Gerne informieren wir Sie, sobald der "Gentamicin-Hinweis" freigeschaltet ist.

Ansonsten empfehlen wir natürlich immer die Rezepturhinweise des DAC/NRF zu beachten.

Ihre weiteren fachlichen Fragen kann ich Ihnen nicht beantworten. Hier müssen wir auf die Antwort der DAC/NRF-Experten warten.

Beste Grüße,
Susanne Funke

[robert]

Hallo Erasmus,

ehrlich gesagt, ich bin mit den pH - Bereichen unglücklich. Sie erzeugen für mich eine trügerische Sicherheit. Das kann man gerade an diesem Rezeptur-Beispiel belegen.
Gentamicinsulfat hat einen sehr großen pH-Optimumsbereich von 2 (4) - 14. Das ist jedoch nur die halbe Wahrheit. Gentamicinsulfat hat nur bei pH 7,8 sein Wirkungsoptimum. Bei pH 5,5 müßte das 2-4fache, bei pH 6,6 schon das 30fache (!) an Wirkstoff genommen werden, um noch eine entsprechende Wirkung zu erzielen (siehe Niedner, Ziegenmeyer, Dermatika). Der Begriff "rezeptierbarer pH-Bereich" ist eine "Erfindung" des NRF und findet sich sonst nirgendwo in der Literatur wieder. Überdies ist Gentamicinsulfat ein Reserve-Antibiotikum, das wegen der bekannten Resistenzproblematik nicht für externe Zwecke eingesetzt werden sollte (siehe auch Fußnote unter der Tabelle "Obere Richtkonzentrationen dermatologischer Wirkstoffe").
Des weiteren wurde hier Gentamicinsulfat 5-fach (!!) überdosiert. Die Richtkonzentration beträgt o,2 % (!).
Auch den angegebenen pH - Bereich für Betamethasondipropionat halte ich für viel zu groß gewählt. Meine Lit.-Quelle nennt ein pH - Optimum von 4.
Diese Rezeptur erzeugt bei mir Bauchschmerzen.

MfG
Gerd Wolf

[Dr. Stefanie Melhorn]

Hallo Erasmus,

ich schließe mich den Bedenken von Herrn Wolf wegen der Überdosierung an. Diese sollte trotz des Ausrufezeichens (ich vermute, dass das so auch auf dem Rezept stand) hinterfragt werden.

Zu der Kritik an der Kombination verweise ich auf die zugelassenen Fertigarzeneimittel Diprogenta Creme und Sulmycin mit Celestan Creme. Es ist sicherlich richtig, dass die Gentamicin-Wirkung bei einem niedrigeren pH-Wert deutlich schlechter ist. Die Anwendung der Kombination ist auch nach wie vor therapeutisch umstritten. Ausführlich wird das Thema in den DAC/NRF-Rezepturhinweisen "Gentamicin zur Awendung auf der Haut" behandelt: http://dacnrf.pharmazeutische-zeitun...micin_Haut.pdf

Eine grundsätzliche Ablehnung der Rezeptur ist aufgrund der Fertigarzneimittel dem Arzt gegenüber nicht zu begründen. In diesem Fall höchstens wegen der viel zu hohen Konzentration an Gentamicinsulfat.

Bei der Kombination von Betamethasondipropionat mit Gentamicinsulfat würden wir die pH-Korrektur auf einen pH-Wert im Neutralbereich empfehlen. Sie können dafür auch Trometamol verwenden. Beachten Sie jedoch, dass die pH-Wert-Messung bei lipophilen Cremegrundlagen nicht ohne weiteres möglich ist.

Betamethasondipropionat ist im Vergleich zu anderen Glucokortikosteroiden chemisch stabiler. Das Stabilitätsoptimum liegt bei etwa pH 4. Allerdings konnten nur bei extremen pH-Verhältnissen Zersetzungsprodukte gefunden werden, daher ist das Steroid über einen breiten pH-Bereich rezeptierbar. Die Aufbrauchsfrist sollte trotzdem auf maximal 4 Wochen begrenzt werden.

Viele Grüße
Stefanie Melhorn

[robert]

Hallo Erasmus,

ich stimme der Ansicht von Frau Dr. Mehlhorn nicht zu, wenn sie sagt, dass aufgrund der im Handel befindlichen Fertigarzneimittel eine Ablehnung gegenüber dem Arzt nicht zu begründen ist.
1.) Besagte Kombinations-Dermatika sind "uralte Schätzchen" und würden nach heutigem Erkenntnisstand niemals mehr zugelassen werden.
2.) Dass jene Dermatika auch noch heute in der "Roten Liste" stehen, ist kein Qualitätssiegel für ihre absolute Sinnhaftigkeit.
3.) In den besagten Dermatika wurde durch den Zusatz von leicht sauren Puffern nur "Rücksicht" auf die Glucocorticoide und ihre Stabilitätsoptima, nicht jedoch auf das Wirkungsoptimum von Gentamicinsulfat genommen.
4.) Hinter vorgehaltener Hand geben Mitarbeiter der jeweiligen Hersteller zu, dass zumindest die Creme - Formulierungen eigentlich aus dem Handel genommen werden müßten. Aber weil man immer noch Umsatz mit diesen Produkten macht, wird dies nicht so bald geschehen.
5.) Wenn wir Apotheker uns als Fachleute für Arzneimittel begreifen, dann muss es uns auch erlaubt sein, zu bestimmten Arzneimitteln aufgrund unserer Fachkenntnisse und aufgrund von aktuellen Literaturdaten Kritik anzubringen.
6.) Ich würde mich daher nicht scheuen, einem Dermatologen zu sagen, dass die genannten Kombinations - Fertigdermatika nach dem heutigen Erkenntnisstand nicht mehr sinnvoll sind und eigentlich aus dem Verkehr gezogen werden müßten.
Quintessenz: ich würde nicht solche "Klimmzüge" wie Frau Dr. Mehlhorm bei der Optimierung machen, sondern dem Verordner ein Antiseptikum vorschlagen wie z.B. Triclosan, das mit seinem Wirkoptimum von pH 5 näher an dem Stabilitätsoptimum von Betamethasondipropionat liegt. Zur Einstellung des Wirkoptimums von Triclosan empfehle ich noch den Zusatz eines Phosphat-Citrat-Puffer (pH 5) zu 5 % bezogen auf die Gesamtmenge.
Da Eucerin. cum aqua (von der Fa. Caelo) nicht konserviert ist, muss die Aufbrauchfrist auf 4 Wochen beschränkt oder sich Gedanken zu einer Nachkonservierung gemacht werden, z.B. angesichts des leicht sauren Puffers mit 0,14 % Kaliumsorbat.

MfG
Gerd Wolf

[Sascha Sobieraj]

Guten Morgen,

ich habe eine Frage zu folgender Rezeptur, die zu diesem Thread passt:

Gentamycinsulfat 0,075
Betamethason-17-valerat 0,05
Basiscreme DAC ad 50

Diese ist aus meiner Sicht noch problematischer als die obige mit Betamethasondipropionat. Hier passen die pH-Werte gar nicht. Ein Bestandteil wirkt in jedem Fall nicht bzw. nur unzureichend. Ich finde es moralisch, vor allem aber auch rechtlich, nicht vertretbar dem Patienten eine Rezeptur mit einem unwirksamen Bestandteil zu geben.
Ich habe dem Arzt mehrere Alternativen vorgeschlagen (per Fax) er weigert sich aber mit mir zu sprechen, oder mir etwas schriftlich zu geben. Zitat der Helferin: "Die Rezeptur hat sich so bewährt."
Was kann ich da überhaupt noch tun? Abgabe verweigern? Oder sehe ich das ganze zu kritisch und da die Rezeptur ja ein "bisschen" wirksam ist geht das schon in Ordnung?

Hoffe auf Ihre Hilfe


Mit freundlichen Grüßen

Sascha Sobieraj

[Christina Haamann]

Hallo Herr Sobieraj,

ich habe eine ähnliche Rezeptur im Rezepturenfinder (Betamethasonvalerat 0,1% - Gentamicinsulfat 0,1% - Basiscreme DAC) des DAC/NRF gefunden. Anhand der Beschreibung würde ich die Kombination als herstellbar einstufen, allerdings mit relativ kurzer Aufbrauchsfrist.

Generell zum Thema Herstellung von problematischen Rezepturen würde ich sagen, dass wenn Sie den Arzt umfangreich schriftlich informiert haben und er uneinsichtig ist, haben Sie zunächst mal Ihr "Soll" erfüllt. Wenn Sie an der pharmazeutischen Qualität der Zubereitung zweifeln und eine Abgabe für nicht vertretbar halten, können Sie m.E. die Herstellung verweigern. Sie sollten die Gründe und die Kommunikation mit dem Arzt dazu dokumentieren. Ob der Patient dann in eine andere Apotheke geht und es dort bekommt, oder Sie sich bei dem Arzt unbeliebt machen ist natürlich eine andere Frage...

Beste Grüße,
Christina Herrmann

[Sascha Sobieraj]

Hallo Frau Herrmann,

vielen Dank für Ihre schnelle Antwort.
Bezieht sich denn die Richtikonzentration von 0,15%-0,2% Gentamycin nicht auf das Stabilitätsoptimum bei pH 7-8? Folglich müsste es im sauren pH um den Faktor X schwächer wirksam sein, vlt. kann man es sogar ganz genau beziffern. Kann das Gentamycin bei pH 4,5-5 überhaupt noch wirken oder ist es nur Placebo?

[Claudia Wegener]

Hallo, Herr Sobieraj,

ich würde dem Mediziner unterstellen wollen, dass ihm der Unterschied der verschiedenen Betamethason-Ester nicht bekannt / verständlich ist. Wir haben einen ähnlichen Fall, in welchem wir schlicht den einen gegen den anderen Ester ersetzt und die Rezeptur mit Betamethasonpropionat hergestellt haben - Aufbrauchfrist 4 Wochen. Bisher hat das gut geklappt...

Herzliche Grüße
Claudia Wegener

[Amtsapotheker a. D. Hans-Ulrich Thielmann]

Hallo Herr Sobieraj,

ich gehe davon aus, dass das galenische Problem jetzt für Sie soweit geklärt ist.

An dieser Stelle möchte ich aber gerne noch folgenden Hinweis geben, der in Apotheken nicht immer beachtet wird:

Soweit gegen die Ausführung einer ärztlichen Verordnung Bedenken bestehen, darf das Arzneimittel weder abgegeben, noch wie in Ihrem Fall, hergestellt werden.
Oftmals wissen die verordnenden Ärzte nicht Bescheid, was sie aufschreiben, aber letztendlich ist der Apotheker der "Dumme" und haftet bei Herstellung und/oder Abgabe, wenn etwas passiert.

Viele Grüße aus Mettmann