Kombination zweier starker Oioidanalgetika

[wolle]

Hallo,
laut WHO-Stufenschema können starke Opioidanalgetika der Stufe 3 mit Nicht-Opioidanalgetika (wie z.B. Metamizol, Ibu) kombiniert werden.
Dass schwache Opioide wie Tramadol oder Tilidin nicht mit starken Opioiden kombiniert werden sollten, weil sie um die Rezeptoren konkurrieren ohne jedoch additiv zu wirken (das starke Opioid wird in seiner Wirkung sogar abgeschwächt), ist mir klar.
Wie sieht es aus mit der Kombi zweier unterschiedlich freisetzender Arzneiformen eines starken Opioids? Z.B. Hydromorphon retard 4mg (je morgens und abends) + Hydromorphon 1,3 mg als Bedarfsmedikation (bis zu 3 mal täglich)? Ist auch diese Kombi deshalb nicht sinnvoll, weil die Moleküle um die gleichen Rezeptoren konkurrieren, sodass durch Sättigung irgendwann keine Steigerung der Wirkung mehr möglich ist? Aber werden die Rezeptoren bei so einer Dosierung tatsächlich abgesättigt?

Vielen Dank schon in Vorraus!

[Maike Noah]

Hallo wolle,
ich habe Ihre Frage in den Bereich von Dr. Ravati verschoben, weil ich denke, dass er hierzu "DER" Experte ist

Beste Grüße und bitte ein wenig Geduld
Maike Noah

[Claudia Wegener]

Hallo,

ich bin zwar nicht DIE Expertin , aber eine Meinung habe ich dazu schon: üblicherweise werden retardierte Opioide in der Schmerztherapie verwendet, um eine "Grund-Schmerzfreiheit" zu erreichen, d. h. einen Schmerzlevel, mit dem der Patient zufrieden ist und auskommen kann. Das ist nicht gleichbedeutend mit absoluter Schmerzfreiheit. Vielmehr kann durch unbedachte Bewegungen, Verbandwechsel, Lagewechsel u. ä. eine sogenannte "Schmerzspitze" oder ein "Durchbruchschmerz" provoziert werden. Diese Spitzen sollen dann mit unretardierten, also schnell freisetzenden Arzneiformen abgefangen werden. In der Praxis liegt das Hauptproblem darin, dass die meisten Substanzen bei oraler Gabe nicht schnell genug anfluten, deshalb wird oft auf transmucosale oder nasale Darreichungsformen zurückgegriffen.
Eine vollständige Sättigung der µ-Rezeptoren ist mit retardierten Präparaten nicht zu erwarten. Dann würde ja auch kein Schmerz empfunden werden... Darüber hinaus ist das Schmerzempfinden ein komplexes System, in dem auch viele andere Botenstoffe, die seelische Befindlichkeit usw. eine nicht zu unterschätztende Rolle spielen. Trotzdem sind dann schnell freisetzende Substanzen wirksam!
Hoffe, ich konnte ein wenig Licht ins Dunkel bringen
Herzliche Grüße!
Claudia Wegener

[Dr. Alexander Ravati]

Hallo zusammen,

trotz der tollen Antwort von Kollegin Wegener verstehe ich die Frage nicht ganz

"Wie sieht es aus mit der Kombi zweier unterschiedlich freisetzender Arzneiformen eines starken Opioids? Z.B. Hydromorphon retard 4mg (je morgens und abends) + Hydromorphon 1,3 mg als Bedarfsmedikation (bis zu 3 mal täglich)? Ist auch diese Kombi deshalb nicht sinnvoll, weil ..."

Wer bitte sagt, dass man das NICHT machen würde / sollte. Natürlich macht man das so und es macht auch Sinn :-)

PS: auch die Regel "Stufe 3 nicht mit Stufe 2" sollte differenziert betrachtet werden.
Bei reinen Stufe 2 Opioid-Rez.Agonisten wie Tilidin und Codein macht diese regel Sinn.
Nicht jedoch bei AM, die einen anderen Zusatz-Wirkmechanismus haben wie Tramadol. Hier dürfen Sie sich nicht wundern, dass es doch mit Stufe 3 (in der Praxis) gelegentlich kombiniert wird (weil es trotzdem wirkt) ;-)

[wolle]

Vielen Dank, Frau Wegener! Als ich im Nachhinein nochmal über meine Frage nachdachte, kam ich auf auf eine solche Antwort, aber im WHO-Stufenschema fand ich nichts Konkretes zu solch einer Kombi und eine Dozentin, die sich auf ATHINA spezialisiert hat, konnte mir auch nichts genaues dazu sagen, daher war ich unsicher.

Hallo zusammen,

trotz der tollen Antwort von Kollegin Wegener verstehe ich die Frage nicht ganz

"Wie sieht es aus mit der Kombi zweier unterschiedlich freisetzender Arzneiformen eines starken Opioids? Z.B. Hydromorphon retard 4mg (je morgens und abends) + Hydromorphon 1,3 mg als Bedarfsmedikation (bis zu 3 mal täglich)? Ist auch diese Kombi deshalb nicht sinnvoll, weil ..."

Wer bitte sagt, dass man das NICHT machen würde / sollte. Natürlich macht man das so und es macht auch Sinn :-)

Danke für die Antwort! Das WHO-Stufenschema zur Schmerztherapie sieht eine Kombi von starken Opioiden mit Nicht-Opioiden und/oder Adjuvantien vor.
Von einer Kombination eines Opiods in retardierter Arzneiform mit einem schnell wirkamen Opioid habe ich dort nichts gefunden, daher meine Frage.

PS: auch die Regel "Stufe 3 nicht mit Stufe 2" sollte differenziert betrachtet werden.
Bei reinen Stufe 2 Opioid-Rez.Agonisten wie Tilidin und Codein macht diese regel Sinn.
Nicht jedoch bei AM, die einen anderen Zusatz-Wirkmechanismus haben wie Tramadol. Hier dürfen Sie sich nicht wundern, dass es doch mit Stufe 3 (in der Praxis) gelegentlich kombiniert wird (weil es trotzdem wirkt) ;-)

Ok, gut zu wissen, dass man differenzieren muss. Im begleitenden Unterricht wurden alle Stufe2-Analgetika in der Kombi mit starken Opioiden als Kunstfehler gewertet.
Welchen Vorteil hat Tramadol gegenüber den anderen Stufe2-Analgetika? (Ich werde aber auch nochmal im Mutschler nachlesen...hoffe, da steht was genaues.)

[Claudia Wegener]

Hallo, Wolle,

Tramadol hat insofern eine Sonderstellung, weil es neben der rein analgetischen Wirkung am Opioid-Rezeptor auch im serotonergen System und deshalb schmerzmodulierend wirkt (im Sinne eines "eingebauten" Koanalgetikums). Allerdings ist die Verträglichkeit nicht unbedingt toll, es führt oft zu Übelkeit und Schwindel. Bitte aufpassen (war gerade aktuell in Fall in meiner Apotheke): Kombi von Palexia (Stufe 3) = Tapentadol mit Tramadol (Stufe 2) macht wirklich keinen Sinn, weil es sich um nahe "Verwandte" mit nahezu identischem Wirkmechanismus handelt. Bei nicht ausreichender Wirkung von Palexia deshalb Dosis rauf (retardiert) oder unretardiert Bedarf dazu oder Opioid-Rotation überlegen, d. h. vollständiger Wechsel z. B. auf Hydromorphon...
Herzliche Grüße
Claudia Wegener